発熱外来web問診・予約受付

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

受付確認メールに記載されているURLよりweb予約(受診日時の確定)をお願いいたします。

注意:予約受付のみでは、予約は確定しません。確認メールに記載されているURLより受診日時の指定をしていただくことで予約確定となります。

※の必須項目は必ずご入力ください。

同意事項:感染対策として、原則不織布マスクを装着のうえ来院をお願いします。  
お名前
姓 
名 
性別   
 
生年月日
年 
月 
日 
患者番号(当院の診察券をお持ちの方)
現住所
電話番号 - -
現在の体温を記入してください。
症状をチェックしてください。  
 
 
 
 
 
 
 
 
その他の症状
上記の症状を最初に認め始めたのはいつですか?
年 
月 
日 
現在、治療中の疾患について選択してください。  
 
 
 
 
 
 
 
アレルギーの有無  
 
アレルギーありの場合、何のアレルギーか記入をお願いします。例:抗菌薬など
女性の方へ 妊娠している可能性はありますか?  
 
女性の方へ 現在、授乳中ですか?  
 
飲酒について  
 
 
喫煙について  
 
 
その他、心配なことや伝えておきたいことなどがあれば記入してください。
体重の記入をお願いします
確認事項:受付確認メールに記載されているURLよりweb予約(受診日時の確定)をおこなうことで、予約が確定します。  
メールアドレス
(確認用)
保険証・医療証 ※並べて1枚の写真に収めてください ファイル選択
ここにファイルをドラッグ&ドロップすることもできます

添付可能なファイル形式:PDF、画像(JPEG、GIF、PNG)

個人情報の取り扱いについて

1.個人情報の定義
 個人情報とは、個人に関する情報であり、氏名・生年月日・住所をはじめ電話番号・メールアドレスなど、個人が識別できるものをいいます。また、組み合わせることによって個人が識別できる情報も個人情報として取り扱います。

2.個人情報を収集する目的
 当社のサービスに関する個人情報使用目的は下記となります。
 ・サービスに関する連絡および通知
 ・当社からの情報提供(広告を含む)
 ・お客様のご意見やご感想の回答のお願い

3.個人情報の利用・提供
 個人情報は前述の目的の範囲内で利用いたします。
 また、原則外部の第三者に個人情報を提供することはありませんが、その場合も本人の了解を得た上で行います。サイトからご登録いただきました個人情報の開示・訂正・削除につきましてはメールにてお申し出ください。
 また、その他の情報の開示・訂正・削除を希望される場合は、後述の連絡先メールアドレスまでメールにてご連絡ください。折り返し開示・訂正・削除手続きについてご案内します。
 なお、ご本人であることの確認が十分に取れない場合、あるいは当社の業務に支障がある場合には、ご要望にお応えできない場合もございますので、あらかじめご了承下さい。

4.外部委託
 個人情報の処理を外部に委託する際に、個人情報を預託する場合があります。委託処理を行う場合には、十分な個人情報保護水準を確保していることを条件として委託先を選定し、機密保持契約を結んだ上で行います。

5.個人情報の管理
 個人情報への不当なアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改竄、漏洩などの危険に対して、技術面及び組織面において必要な安全対策を継続的に講じるよう努めています。

6.お問合せなど
 本件に関するお問合せは下記までお願いいたします。
 黒川診療所 個人情報保護責任者 info.kurokawa-clinic@gaea.ocn.ne.jp