１．基本方針 

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療従事者等が、最善の医療・ケア を作り上げていくため、患者･家旗等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基 本とし、医療・ケアを進めるものとする。 

２．「人生の最終段階」の定義 

（1）がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３カ月と予測が出来る場合

 (2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合 

（3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけ死を迎える場合 

なお、どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される 医療・ケアチームにて判断するものとする。

 ３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方 

（1）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受け る本人が多専門職種の医療従事者等から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行 い、 本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるもの と する。

 （2）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えら れるような支援が医療･ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重 要である。 

（3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も 含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人 は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも必要ある。 

（4）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内 容の変更、医療･ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性をもと に慎重に判断する。 

（5）医療、ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族 等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。 

（6）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、対象としない。 

４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続 人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。 

（1）本人の意思の確認ができる場合

 ①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切 な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療･ケアチームとの合 意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構 成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。

 ②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるもので あることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意 思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本 人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合い が繰り返し行われることも必要である。

 ③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。 

（2）本人の意思の確認ができない場合 本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判 断を行う必要がある。

 ①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の 方針をとることを基本とする。

 ②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人 に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とす る。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し 行う。

 ③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての 最善の方針をとることを基本とする。

 ④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。 

（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設置 

上記（1）及び（2）の場合において、方針の決定に際し ・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合 ・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意 が得られない場合 ・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切 な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、第三者を含めた話し合い の場を別途設置し、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。なお、必要に応 じて、専門家に助言を求めることも可能とする。

2024年4月より施行する。